El tratamiento de las venas varicosas recurrentes por esclerosante Espuma

El tratamiento de las venas varicosas recurrentes por esclerosante Espuma

Las venas varicosas se repiten con frecuencia después de la cirugía primaria. La tasa de recurrencia es reconocido al menos un 25%, simplemente porque no hay medios mecánicos para el tratamiento de venas varicosas cambia la herencia o la propensión para las venas varicosas que seguir las leyes mendelianas de la herencia.

Venas varicosas recurrentes son más frecuentes después de la ligadura de gran safena (35%) que después de quitar (18%). Una revisión de las publicaciones sobre el tema de la recidiva varicosa 1954-1988 encontró que las tasas de retorno de las varices después de la cirugía de las varices en un rango de 14% a 80%, con la mayoría de los trabajos que informaron 30-70% varices recurrentes.

Entre los pacientes que han tenido cirugía, la causa más comúnmente citada es la cirugía incorrecta. Erik Lofgren, el cirujano flebológica respetado y pionero de la Clínica Mayo, dijo en 1977: "la recurrencia precoz de varices dentro de 2-3 años de la operación de extirpación venosa se interpreta como causada por la cirugía incompleta y la recurrencia más allá de 3 años se interpreta como causada por la ruptura de otras venas que eran clínicamente normal en la operación ". Con el amplio uso de la ecografía diagnóstica, esta conclusión ha sido cuestionada. Allegra, por ejemplo, declaró: "Las venas varicosas se repitieron a pesar de la cirugía técnicamente correcta confirmado en la ecografía dúplex postoperatorio."

El veinte por ciento de las venas varicosas recurrentes se cree que es debido a la neovascularización, y unos pocos son dispersa debido a la anatomía anormal. Fischer informó tres patrones principales de la neovascularización en los pacientes que tenían a finales recurrente reflujo unión safeno-femoral después de la ligadura y despojo. tablas de éstos como de un solo canal (29%), multicanal (41%) y circumjunctional (29%).

La experiencia personal

Se recibieron los pacientes de más de 48 meses de remisión en una oficina de la práctica privada de un solo sitio. Se registró un historial detallando tratamientos anteriores y las complicaciones. Un examen físico enfocado se complementó con un examen de ultrasonido dúplex estándar. Un mapa venoso fue creado para cada extremidad inferior considerados para el tratamiento.

Los pacientes con varices recurrentes, ya sea de etiología primaria o post-trombótico, en la distribución de la vena safena grande o pequeño se incluyeron en este estudio. Estos eran los miembros con, varices saculares protuberantes y una historia de intervención previa por la cirugía, el láser o el cierre de radiofrecuencia. Exclusiones eran extremidades tratadas por escleroterapia sin cirugía, aislados telangiectasias, miembros que formaban parte del síndrome de Klippel-Trenaunay, miembros con malformaciones arteriovenosas congénitas o adquiridas, y las extremidades con malformaciones venosas. No se excluyeron las piernas con úlceras venosas, antecedentes de ulceración y / o lipodermatoesclerosis (C4 clasificación CEAP, C5 y C6).

Pacientes y métodos

Un total de 75 miembros inferiores de 62 pacientes tenían venas varicosas recurrentes siguiente sea gran safena pelar (35 extremidades inferiores), la ligadura y flebectomía (38 extremidades inferiores), o Closure "(2 extremidades inferiores). Hubo 49 mujeres (edad media : 52,7 años) y 13 hombres (edad media: 59,6 años) que tenían 68 miembros que se encontraban sintomáticos por CEAP clasificación C2, cinco eran C4, 1 era C3 y 1 era C6.

Espuma esclerosante se hizo por la técnica de Tessari de dos jeringas con una mezcla 1/4 esclerosante-a-aire. El esclerosante fue polidocanol administrada a través de una o más varices, dirigida por el masaje en las venas varicosas previamente marcados mediante guía ecográfica. En su mayor parte, la gran vena safena era ausente o borrado, así que esto no era regularmente un objetivo para la terapia.

Después de la instilación de la espuma, el miembro tratado se llevó a cabo en una posición elevada 45 ° durante 10 minutos para fijar la espuma distalmente y para permitir que la espuma vuelva a su estado líquido. Esto se hizo para evitar eventos adversos y fue un éxito. La dosificación de espuma esclerosante varió de 5 a 17 ml por extremidad (1% polidocanol en 2 miembros, 3% en 18 miembros y 2% en los 55 miembros restantes). El número de tratamientos fue de 1 a 4 (media: 2,1). Clase II o III de medias de la altura del muslo con una presión añadida focal sobre grandes várices se aplican inmediatamente después del tratamiento y dejar en su lugar durante 48-72 horas. Después, las medias fueron usados ​​sólo durante el día durante 2 semanas o para la comodidad de acuerdo a los deseos de los pacientes. La trombosis venosa profunda (TVP) revisiones se efectuaron a los 7 y 21 días.

Resultados

Inmediatamente después del tratamiento, todos los pacientes volvieron a sus actividades normales. Ninguno fue instruido para la deambulación forzada. La ausencia de sedación, analgesia y anestesia permitía pacientes no acompañados se conduzcan de la oficina. No hay eventos adversos, tales como tos seca, síntomas oculares, dolor en el pecho o ataques de pánico desarrollados. A diferencia de las intervenciones quirúrgicas, no hay hematomas tratamiento o infecciones de la herida desarrollados. Después del tratamiento, una úlcera se mantuvo sin cicatrizar. Tres miembros permanecieron C4, pero el componente inflamatorio de lipodermatoesclerosis lentamente desaparecieron después de las inyecciones venosas directos guiadas por ultrasonido perforación. El restante 71 se convirtió en ya sea C0 o C1. (La puntuación CEAP no fue diseñado para proporcionar una evaluación de los resultados clínicos en general, pero en este estudio no muestran la eliminación de venas varicosas recurrentes.) Clínica y un examen duplex asociado llevó a un tratamiento suplementario con inyección de espuma en todos menos tres miembros. Estos tres recibieron un solo tratamiento. En 60 de los 75 miembros, el segundo tratamiento fue el último necesario. De este modo, el 84% de los miembros con venas varicosas recurrentes recibido tratamiento satisfactorio con una o dos sesiones. La úlcera sin cicatrizar en un paciente diabético se mantuvo sin cicatrizar a pesar de la posterior colocación de un stent venosa ilíaca, el rendimiento de una derivación arterial femorotibial y seis tratamientos con inyecciones de espuma. La úlcera finalmente respondió a los apósitos biológicos. Las extremidades C4 no mejoradas respondieron a las inyecciones directas de espuma vena perforante, como se mencionó anteriormente. No se presentaron parestesias después de las inyecciones de espuma. Se encontró de pie y tobillo hinchazón inmediatamente después del tratamiento, pero esto generalmente se deben a los vendajes de compresión. Narcóticos no eran requeridos para el manejo del dolor, pero se tomaron analgésicos cada vez que el vendaje de compresión interfería con el sueño. Endresults, según la evaluación de los pacientes y por el médico tratante, fueron satisfactorios para la mayoría de los casos. Hubo eliminación de venas y las fuentes de reflujo venoso en cada caso varicosas. No se detectaron casos de TVP o ulceraciones de tratamiento.

Discusión

La idea de la mejora de la acción de esclerosante líquido mediante su mezcla con el aire se introdujo por los médicos alemanes. Flückiger, el más prominente de ellos, reconoció la inutilidad de la inyección de un agente esclerosante líquido de manera ortógrado hacia el corazón, donde el agente fluiría en vasos de diámetro progresivamente mayor y afluentes no se esclerosados. Luego describió los elementos esenciales de las técnicas actuales de la escleroterapia con espuma: inyección dirigida periféricamente, elevación empinada pierna y guiado manual del esclerosante. A falta de imágenes de ultrasonido, guió la espuma señalando crepitación subcutánea.

Intervenciones para las varicosidades recurrentes en realidad siguen el mismo patrón que el tratamiento primario. Es decir, las fuentes de reflujo como neovascularización son diagnosticados con una venografía. Estos depósitos de venas varicosas que reciben tales reflujo deben ser cerradas, y esto se puede lograr quirúrgicamente con una sola operación. Pero este tipo de procedimientos son tediosos, en el mejor, y peligroso e incompleta en el peor. El muñón de la vena safena restante en la ingle debe ser abordado a través de la cicatriz, y se encontró una gran dificultad cuando los vasos femorales están encerradas en la cicatriz y la neovascularización está presente. En tales situaciones, se aboga por una aproximación lateral a los vasos femorales.

Figura 18.3 ilustra Venograma neovascularización amamantar al previamente ligado, y aún reflujo, vena safena mayor.

En realidad, hay muchos patrones de recidiva varicosa. Van Rij encontrado reconexión neovascular y la función venosa anormal persistente como los principales contribuyentes a la recurrencia de la enfermedad. El grupo Freiberg encontró ninguna repetición de la unión en el 68% de sus miembros con várices recurrentes, y Rutherford et al del Hospital del Condado de Surrey Royal en el Reino Unido se centró en las venas perforantes como causa de várices recurrentes.

Claramente, una técnica diseñada para hacer frente a estos varios patrones de recurrencia debe tener una amplia aplicabilidad a todos los patrones de varices recurrentes. La escleroterapia con espuma hace esto: la espuma se puede manipular en cada una de las áreas de recurrencia con poco esfuerzo.

Por último, el mejor tratamiento de las venas varicosas recurrentes debe minimizar las molestias post-tratamiento y la discapacidad y tienen un pronóstico fiable de éxito. Nuestra experiencia en el tratamiento de varices recurrentes demuestra que el éxito se ha logrado sin necesidad de sedación, analgesia o anestesia.

Nuestra experiencia es casi idéntica a la registrada en el Hospital Ealing en Londres, donde 38 pacientes con venas varicosas recurrentes fueron tratados por las mismas técnicas utilizadas en el presente estudio. Su informe fue que en el 87% de todas las piernas, la completa eliminación de las varices y todos los puntos de reflujo se logró. Además, no encontraron TVP o complicaciones sistémicas.

La ausencia de complicaciones en nuestra experiencia y del Hospital Ealing están en contraste con los informes del tratamiento quirúrgico de las venas varicosas recurrentes. Por ejemplo, en un informe de Milán, fueron tratados quirúrgicamente 61 extremidades inferiores. Las complicaciones inmediatas incluyen hemorragia (1,6%), infecciones de la herida (4,9%) y un caso de lymphorrhagia. Del mismo modo, desde Nápoles llega un informe en el que 98 extremidades en 82 pacientes fueron tratados para las venas varicosas recurrentes. Había cinco infecciones de heridas y cuatro lymphorrheas, pero no hay complicaciones trombóticas o flebitis.

Hay que reconocer que el tratamiento convencional de las venas varicosas recurrentes no es más exitoso que el tratamiento primario. Eklof examinó los informes publicados de los resultados del tratamiento quirúrgico de veins4 varicosa recurrente y encontró que los resultados a largo plazo revelaron una tasa de recurrencia de aproximadamente el 35% para la "re-hacer" de la cirugía. Por lo tanto, hay que concluir que ni el tratamiento quirúrgico primario estándar de las varices ni tratamiento quirúrgico secundario de las venas varicosas recurrentes da resultados aceptables con mínimas complicaciones. La escleroterapia con espuma es una promesa de ser un mejor trato para ambas venas varicosas primarias y recurrentes.

Conclusiones

Esta experiencia en el tratamiento de 62 pacientes con 75 extremidades inferiores con varices recurrentes mostró que la escleroterapia con espuma de las venas varicosas recurrentes es exitoso y causa poca morbilidad. El tratamiento con escleroterapia con espuma es rápido y eficiente: no hay tiempo de quirófano, anestesia local o general, y el trabajo sin tiempo libre o fuera de las actividades normales de hacer la técnica atractiva para el paciente y para el médico.